| السؤال | اختيار رقم 1 | اختيار رقم 2 | اختيار رقم 3 | اختيار رقم 4 | اختر رقم الإجابة | عدد الإجابات |
| هل تعبر عن مشاعرك للآخرين بطريقة واضحة و أمينة | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل أنت قادر على أن تطلب من أصدقائك المساعدة أو قضاء مصلحة ما من أجلك | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تفصح عن رأيك عندما يكون مخالفا لرأي الآخرين | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل أنت قادر على أن تقول "لا" لمطالب الآخرين عندما تكون غير معقولة | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تحتفظ بالتواصل البصري مع الآخرين عندما تتحدث إليهم | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل أنت قادر على أن تصرح بدقة عما يزعجك بطريقة لطيفة | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تسأل عندما تشعر بالحيرة | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تذود عن حقوقك المشروعة في الحياة | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تعبر عن غضبك بطريقة لائقة | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تحترم الحقوق الأساسية للآخرين | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |