| السؤال | اختيار رقم 1 | اختيار رقم 2 | اختيار رقم 3 | اختيار رقم 4 | اختر رقم الإجابة | عدد الإجابات |
| هل تستيقظ من النوم و أنت مشغول البال بأمر يقلقك | نعم | أحيانا | نادرا | |
| 3 |
| كم مرة تسترخي تماما و تشاهد شيئا ممتع لك ,مثل برنامج | مره كل اسبوعين | مره كل اسبوع | أكثر من مره في الاسبوع | |
| 3 |
| عندما تأخذ إجازة. هل تكون بمعزل تام عن عملك ؟ | لا, فأنا كثير الأعمال ولا أقدر على ذلك | أحاول ولكن التفكير في العمل دائما يلازمني | نعم | |
| 3 |
| هل أنت سعيد بما تملكه في الحياة ؟ | ليس تماما | أنا مضظر و لكن أتوقع أن تتحسن الأمور | نعم | |
| 3 |
| حينما تستحم , هل تسترخي في الحوض في ماء دافئ ؟ | لا فأنا أستحم للنظافة | أحيانا | نعم فهي وسيلة تجلب الراحة | |
| 3 |
| إذا شعرت بألام بسيطة مثل الصداع , هل تشك أنها قد تكون أمراض خطيرة ؟ | نعم و استمر بالقلق حتى تزول هذه الآلام | أحيانا | لا , لكن لو استمرت لفترة طويلة قد أزور الطبيب | |
| 3 |
| هل تحاول الحصول على عدد محدد من الساعات للنوم كل ليلة ؟ | لا أنا كثير الأعمال و تختلف عدد ساعات نومي كل ليله | أحاول لكن أفشل في الغالب | نعم | |
| 3 |
| إلى أي مدى تثيرك الضوضاء ؟ | كثيرا | أحيانا | بين الحين و الآخر | |
| 3 |
| قررت صباح يوم أن تشاهد مباراة ممتعة على الرغم من وجود كثير من الأعمال لديك, هل تشعر بالذنب و أنت تشاهد المباراة | نعم وهو ماقد يفسد علي احساسي بالمتعة | قليل من النب لكن من الطبيعي أن أحصل على الراحة | لا أشعر بالذنب البته | |
| 3 |
| هل فكرت بعلاج للاسترخاء غير طبيعي مثل الوخز بالابر الصينية أو العلاج برائحة العطور ؟ | نعم | لا لكنه أمر جدير بالتفكير | لا | |
| 3 |
| هل تجد نفسك أكثر اندفاعا من حياتك الطبيعية | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل شعرت أبدا بحتقان في مواقف تكون فيها شديد التوتر | نعم | قليل | لا لم الاحظ ذلك | |
| 3 |
| هل تضعك وظيفتك نحن ضغط نفسي مثل أن تكون مطالبا باجاز مهام في أوقات محددة ؟ | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| ماهومقدار الوقت الذي تضحك فيه مقارنة بالشخص المتوسط ؟ | أقل | مقارب له | أكثر منه | |
| 3 |
| إلى أي مدى يؤرقك شي ما و يسيطر على تفكيرك ؟ | إلى مدى كبير | أحيانا | نادرا | |
| 3 |
| هل أنت مفائل فيما يخص المستقبل | لست متفائل | لا أفكر كثيرا لأن ماسيحصل سيصل | نعم | |
| 3 |
| هل تقرض أظافرك ؟ | نعم | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل تعاني من عدم قدرتك على النوم بسبب تفكيرك في أشياء تشغل بالك ؟ | نعم كثيرا | أحيانا | فقط بين الحين و الآخر | |
| 3 |
| هل تشعر بالذنب تجاه أشياء قمت بها ؟ | نعم كثيرا | بين الحين و الآخر | نادرا | |
| 3 |
| هل تكثر من التفكير في الاحتمالات | نعم كثيرا | أحيانا | قليلا | |
| 3 |
| هل تعتقد أنك ستسفيد إذا مارست تمارين الاسترخاء ؟ | أعتقد أنها فرصة جيدة لو وجدت الوقت و الصبر | ولماذا أقوم بها | لا | |
| 3 |
| هل نصحك أحد قبل بأن تكون أكثر هدوء | نعم كثيرا | أحيانا | لا | |
| 3 |
| هل أصبت بمرض و تم تشخيصه على أنه نتاج القلق | نعم | لا لكني غير متأكد ماسيحصل مستقبلا | لا | |
| 3 |
| كم مرة تأثرت حياتك الزوجية بسبب الضغط النفسي ؟ | كثيرا | أحيانا | مطلقا | |
| 3 |
| كم مره تغير فيها لون وجهك بسبب الضيق ؟ | كثيرا | أحيانا | نادرا | |
| 3 |